fredag 4 juni 2010

Den som är utan skuld kastar den första stenen.


Väljer att publicera en artikel i sin helhet från Norrköpings Tidningar den 4 juni 2010;

En underläkare på Vrinnevisjukhuset får en erinran av Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, HSAN, för att ha brustit i sin yrkesutövning.

Fallet gäller en patient, en man i 70-årsåldern, som sökte vård på Vrinnevisjukhuset efter att ha ramlat och slagit upp ett sår. Mannen åt den blodförtunnande medicinen Waran. Underläkaren tog emot mannen på akutmottagningen och undersökte skadan. I sin anmälan uppger mannen att han därefter skickades hem utan åtgärd med förklaringen att kroppen själv skulle ta hand om läkningen av svullnaden.

Efter några dagar kom mannen tillbaka till sjukhuset. Han hade nu rejäla smärtor och på grund av Waranmedicinen hade svullnaden blivit ännu värre. Mannen skickas därför på operation. Händelsen anmäldes och efter utredning konstaterar nu HSAN att underläkaren inte har fullgjort sina skyldigheter i yrkesutövningen och att han har varit oaktsam. "Vid den aktuella tidpunkten var NN visserligen underläkare, men kunskap om Waran och dess effekter får anses vara sådan baskunskap som förvärvas på grundutbildningsnivå", skriver HSAN i sitt beslut. Felet anses varken vara ringa eller ursäktligt, och därför får läkaren en erinran.

Vem vill läsa en liknande text om sig själv i tidningen? Hade underläkaren varit i en ideal arbetsmiljö hade det varit tomt på patienter i akutrummets väntrum, underläkaren hade haft kontakt med en erfaren läkare för rådgivning alternativt undersökt patienten tillsammans med en erfaren läkare, underläkaren hade precis ätit mat, underläkaren hade fått sova natten innan och underläkaren hade haft ett schema som tillåter vila mellan arbetspassen. Detta ideala tillstånd finns bara som just ett ideal. Verkligheten är helt annorlunda. Det är fel att bara ge underläkaren en erinran utan att även titta på de omkringliggande faktorerna som utgjorde hinder eller försvårade bedömningen i den aktuella situationen.

Vi måste gå från ett syndbockstänkande till ett synsätt där individen är en del i en organisation som påverkar individen i sitt yrkesutövande. Se helheten, inte bara individen!

1 kommentar:

  1. Tycker det är viktigt som du säger. Vår fixering vid att finna syndabockar är extremt kontraproduktiv och skapar problem istället för att lösa dem. Toyota-modellen och öppna prioriteringar i vården tack.

    SvaraRadera